geneva评分-肺血栓栓塞症有较高的发病率和死亡率,临床症状及严重程度差异大

导语:肺血栓栓塞症是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支geneva评分,引起的一系列肺循环功能障碍的临床及病理生理综合征。肺栓塞是一种常见疾病,有较高的发病率和死亡率,且发病率有逐年增长的趋势。急性肺栓塞患者临床症状及严重程度差异大,轻者可无症状,严重的可出现梗阻性休克及死亡等,死亡率也可从微小栓塞的1%到大面积栓塞的30%不等。

geneva评分-肺血栓栓塞症有较高的发病率和死亡率,临床症状及严重程度差异大

geneva评分-肺血栓栓塞症有较高的发病率和死亡率,临床症状及严重程度差异大

一、肺血栓栓塞症的病情进展快,预后差,临床病死率高,还需尽早诊断

geneva评分-肺血栓栓塞症有较高的发病率和死亡率,临床症状及严重程度差异大

1、概述

geneva评分-肺血栓栓塞症有较高的发病率和死亡率,临床症状及严重程度差异大

中国血栓性疾病防治指南建议对确诊的急性肺栓塞患者进行危险分层以指导治疗,目前是根据血流动力学是否稳定(即体循环收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg,持续15分钟以上)分为高危、非高危。

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一般认为高危患者病情进展快,预后差,临床病死率高,需要积极予以治疗,但仍存在部分非高危患者在治疗过程中出现病情恶化甚至死亡或遗留慢性血栓栓塞性肺动脉高压等,预后不佳,因此在危险分层基础上再依据急性肺栓塞位置对急性肺栓塞分层进行细化或补充,对临床的指导意义可能会更全面。

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现对于急性肺栓塞的部位更加重视,并将肺栓塞部位应用于临床,一些学者提出了根据肺栓塞患者肺动脉CT血管造影中血栓位置的不同,用CT肺栓塞指数评估血栓负荷,即根据肺动脉CT血管造影中肺栓塞的位置及栓塞程度,赋予不同的分值。

通过系统评分评估肺动脉栓塞情况,但CT肺栓塞指数计算繁琐,不适宜临床的推广及应用,不如直接通过肺栓塞位置评估更直观和方便。目前对于各个位置肺栓塞的临床特征及预后等尚不明确,临床上对于肺栓塞部位的重视及应用程度也不足,相应研究较少且不全面。

通常认为中央型肺栓塞患者因阻塞较大的肺动脉,故从临床症状、实验室检验结果到预后较周围型肺栓塞患者均更为严重,更容易出现右心室功能不全、梗阻性休克等血流动力学不稳定的现象。

但临床上尚存在血流动力学不稳定的周围型肺栓塞患者,因为急性肺栓塞病理生理机制较为复杂,除了机械性梗阻之外,血管收缩及炎性介质等发挥了重要作用。因此各种原因所致的肺栓塞部位和临床因素的相关性更加复杂和不确定,需要进一步研究和探讨。

2、诊断

肺动脉CT血管造影可发现2-3mm的动脉充盈缺损,对于亚段及以上肺栓塞诊断准确率较高,因为其高灵敏度和特异度,目前已取代肺通气-灌注显像及肺动脉造影,成为临床上诊断可疑急性肺栓塞的最常用方法。

根据肺动脉CT血管造影中肺栓塞的征象,患者的肺动脉可以分为主肺动脉(每位患者1根)、左右肺动脉(每位患者2根,左、右肺各1根)、肺叶动脉(每位患者6根,左、右肺各3根)、肺段动脉(每位患者20根,左、右肺各10根)和亚段肺动脉(每位患者40根,左、右肺各20根),共5级。

根据肺动脉内血栓位置的不同,则可将急性肺栓患者分为中央型肺栓塞、肺叶及叶间动脉栓塞、周围型肺栓塞等,周围型肺栓塞是指血栓局限于肺段及亚段肺动脉内。

二、晕厥常常与急性肺栓塞的早期不良后果密切相关,存在一定的危险性

1、临床症状

所有急性肺栓塞患者中最常见的症状为气短、呼吸困难,同样在中央型肺栓塞患者中呼吸困难也最为常见,单因素及多因素分析均提示与肺叶及叶间动脉栓塞、周围型肺栓塞组之间存在显著差异。这部分中央型患者气短症状与其血气分析结果相一致,血气也提示氧分压结果偏低。

但在临床上我们发现部分年轻、无基础疾病的周围型肺栓塞患者呼吸困难症状突出,但其血气分析的结果并未提示缺氧,即症状和实验室检验结果不符,可能与这部分患者情绪紧张焦虑以及对症状的敏感性更强相关。

晕厥在中央型肺栓塞患者中较其他病例也更为常见,因为中央型肺栓塞因栓塞较大的肺动脉,突然大的机械性梗阻可导致患者肺动脉压力短期内升高,右心室负荷进而急剧增加,改变了肺循环低压、低阻的特点,引起短暂的缺血缺氧进而出现意识障碍。有研究表明,临床表现为晕厥的患者出现血流动力学不稳定、右心室功能不全的可能性更大,常常与急性肺栓塞的早期不良后果密切相关。

因此对于临床上存在晕厥的急性肺栓塞患者应密切监护其生命体征及病情变化,防止病情进一步恶化。在肺叶及叶间动脉栓塞、周围型肺栓塞患者胸痛则最为常见,与中央型肺栓塞组存在显著差异。因周围型肺栓塞更靠近双肺外周,临近胸膜,可牵拉胸膜,导致胸痛。

2、高危因素

对不同位置肺栓塞的高危因素比较中我们发现,肿瘤的患者更容易出现中央型肺栓塞。因肿瘤患者肿瘤细胞本身可以释放各种细胞因子、促凝蛋白酶作用于凝血系统,同时肿瘤细胞表面组织因子表达、EGFR等一系列基因激活,可共同作用于X、XII因子等促进凝血。

也可以继发性引起血小板活性异常,使整个机体处于高凝状态,相较于制动等因素所致肺栓塞机制更为复杂,更容易形成较大的栓子阻塞肺动脉。因肿瘤的患者更容易发生中央型肺栓塞,故临床上这部分患者排除抗凝禁忌后,预防性应用抗凝治疗更加迫切和需要。

另一方面我们发现手术及创伤史患者相较于中央型肺栓塞,则更容易发生周围型肺栓塞。可能归因于相较于其他病例,现临床上对手术及创伤后发生急性肺栓塞高度重视,往往排除出血禁忌后,早期即预防性应用抗凝治疗,故发生中央型肺栓塞的可能降低。

另一部分在临床上未发现明显高危因素的,即无明显诱因的患者,也更倾向于出现周围型肺栓塞,且这部分患者年龄相对偏小。目前关于此类患者更容易发生周围型肺栓塞的原因及机制仍不明确,需进一步研究探讨。

在Wells评分、改良Geneva评分方面,3组不同位置肺栓塞我们没有发现显著差异,但在简化的肺栓塞严重程度指数评分sPESI,中央型肺栓塞中≥1分的患者较其他2组肺栓塞,有显著差异。

表明sPESI评分高的患者,更容易发生中央型肺栓塞,即在sPESI评分中的指标,如急性肺栓塞患者出现心率加快、血压下降、低氧饱和度、合并恶性肿瘤等在中央型肺栓塞患者中更常出现。

三、了解不同位置肺栓塞合并下肢深静脉血栓的形成情况,还需科学治疗

中央型肺栓塞组较周围型肺栓塞、肺叶及叶间动脉栓塞合并下肢深静脉血栓形成患者明显增多,有显著差异。在合并近端下肢深静脉血栓形成方面,中央型肺栓塞较其他病例也存在显著差异。多因素分析示合并下肢深静脉血栓形成的患者发生周围型肺栓塞的概率为中央型肺栓塞的0.657倍,是周围型肺栓塞的独立保护因素。

可能因为近端下肢静脉直径更大,形成血栓更大,故脱落时更容易阻塞较大的肺动脉及其分支。另有学者研究表明在肺栓塞患者抗凝治疗停止后,具有下肢深静脉血栓形成高危因素的中央型肺栓塞患者较周围型肺栓塞更容易出现下肢深静脉血栓形成复发,在无下肢深静脉血栓形成高危因素的患者中则无统计学意义。

且在抗凝期间未发现有意义的差异,考虑可能与中央型肺栓塞本身就更容易存在下肢深静脉血栓形成相关。对于临床无法及时行下肢血管超声的中央型肺栓塞患者,合并下肢深静脉血栓形成的概率较其他位置肺栓塞大大增加,尤其是近端下肢深静脉血栓形成,应注意严格卧床、保持大便通畅,避免腿部按摩等,避免血栓脱落进一步加重病情。

结语:因此,急性肺栓塞患者的分层及分类管理至关重要,一方面可指导临床精准化治疗、协助判断预后,另一方面能够有效的节约医疗资源。需要认识及明确不同位置急性肺栓塞患者的临床特点,为肺栓塞的诊断、治疗及预后判断提供依据及帮助,使其治疗、管理等更加精准化,指导临床治疗方式的选择,进而改善急性肺栓塞的预后,降低其病死率及防止肺栓塞后综合征等远期并发症的发生。

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作者: 小易

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